La fibromiàlgia (FM) infantil i juvenil és una entitat poc coneguda i alhora menys diagnosticada en el nostre entorn, malgrat ser força freqüent. Prop d'un 25% de casos de FM de l'adult van començar ja en l'edat infantil.

Yunus i Masi, ja el 1985, van descriure la malaltia en nens d'edats entre els 9 i els 17 anys, sent la franja d'edat més freqüent per a la seva detecció, entre els 13 i els 15 anys. De fet, un estudi recent d'Eraso i col·laboradors (agost 2007) ens demostra que, per sota dels 10 anys, l'entitat pràcticament no és reconeguda, malgrat revesteixi característiques de major impacte, cosa que comportaria haver de reclamar una major atenció sobre ella.

La prevalença de la FM en nens i adolescents varia segons les sèries publicades, oscil·lant entre el 6,2% a Israel i l'1,3% a Mèxic. S'accepta que, en general, la seva freqüència de presentació és major que la de les formes de l'adult (8,8 % en nenes i un 3,9% en nens).

Sembla que aquesta incidència augmenta molt en filles de mares que sofreixen FM o altres processos de sensibilització central. També s'ha detectat un augment de la incidència en les filles que són fruit d'embarassos viscuts d'una forma traumàtica, suposant-se que es deu a la persistent secreció de cortisol durant l'embaràs, sense que aquesta possible causa hagi estat confirmada.

La FM és una causa important d'absentisme escolar, essencialment per l'esgotament de predomini matutí que produeix. En els nens, els símptomes dominants són el cansament i el dolor abdominal. L'exploració és menys significativa que en els adults, doncs en moltes ocasions els anomenats “punts sensibles” que utilitzem per a la classificació dels quadres de FM, no són tan concrets en els nens, en els quals, a més a més, és molt més difícil quantificar el dolor.

La malaltia i la manca d'un diagnòstic ràpid i acurat, produeix als pares una veritable angoixa que pot generar quadres psicopatològics afegits que contribueixin a complicar encara més la tasca del diagnòstic.

En més del 50% dels casos trobarem un episodi desencadenant que, en moltes ocasions, ens recordarà una infecció viral, en altres, serà traumàtic, emocional o farmacològic (a vegades per la supressió de fàrmacs utilitzats en el tractament d'altres malalties com els corticoides). La presència de signes d'hiperlaxitud s'ha relacionat clarament amb una major freqüència de FM, de tal manera que en pacients hiperlaxes es pot arribar a una prevalença del 40%. L'estudi d'un context de contactes toxicoquímics del nen ha de ser valorat sempre i figurar ja en la història inicial de la malaltia.

Aquest aparent desencadenant viral ha de fer-nos recordar l'existència de la síndrome de fatiga crònica/encefalomielitis miàlgica, també present en nens i adolescents. Així com en els adults és freqüent una superposició d'una FM i  una SFC/EM, també existeixen molts casos de monodiagnòstic. En els nens, el diagnòstic diferencial entre aquestes dues entitats encara presenta una major dificultat, doncs ambdues síndromes tendeixen a confondre's, sobretot pel domini del quadre de fatiga com a símptoma més rellevant i freqüent (75-91% dels casos).

Els trastorns del son estan presents en gairebé tots els casos i han de ser investigats profundament. L'estudi polisomnogràfic permet la identificació d'ones alfa (ràpides) en les fases de son delta (lent), les quals, en nens, es consideren patognòmiques de la malaltia, orientant-nos en la gran importància d'aquest esmentat estudi. Els malsons, terrors nocturns i despertades nocturnes són també molt freqüents.

Gairebé la meitat dels nens i adolescents amb FM presenten quadres freqüents de dolor abdominal, més dolorosos com més joves. El quadre es manifesta amb dolor tipus còlic i urgència per a defecar i, en ocasions, ens recorda al síndrome d'intestí irritable de l'adult, amb alternança entre restrenyiment i diarrees.

Més de la meitat dels nens amb FM presenten mals de cap freqüents, fins i tot diaris. En els casos més clars de risc familiar també és freqüent la sensibilitat dental, una dada que, moltes vegades no s'interroga, però que llança molta llum sobre els processos d'increment de la percepció del dolor de tipus central.

L'exploració és molt anodina, destacant que, a la pressió de determinats punts, que moltes vegades no coincideixen amb els punts sensibles clàssics, el nen dóna un salt pel dolor que li hem produït. La palpació en els nens ha de fer-se amb una menor força que en els adults. Buskila i col·laboradors suggereixen que l'exploració hauria de ser a una pressió de 3 Kg/cm², a diferència dels 4 Kg/cm² que han d'emprar-se en els adults.

A vegades, trobarem Fenomen de Raynaud, contractures i intolerància al fred, sense que aquestes dades, d'una forma aïllada, contribueixin al diagnòstic.

L'interrogatori als pares sobre els ritmes de la fatiga i el dolor tenen un valor essencial. Així per exemple, un quadre d'intensa fatiga matutina que cedeix quan assegurem al nen que no anirà al col·legi, ha de fer-nos sospitar que no estem davant d'una veritable FM. Tant el dolor com la fatiga en la FM són persistents, fins i tot en activitats que agraden al nen. Poden oscil·lar o millorar al llarg del dia segons els ritmes circadians, però no per circumstàncies sobrevingudes com un regal o la visita d'un familiar.

La fòbia a l'escola i al moviment han de ser valorades i descartades, i també cal estudiar l'entorn familiar per tal de poder detectar el que anomenem “síndromes per proxy”, on els pares (normalment un d'ells) indueixen la patologia al nen. La sobreprotecció o la hiperexigència escolar han de ser descartades com a coadjuvants del quadre.

En aquests casos infantils, descartar intoleràncies alimentàries és absolutament crucial i moltes vegades ha de fer-se mitjançant una prova pràctica. Tant la lactosa com el gluten han de ser investigats de forma específica i protocolitzada. La vivència d'estrès continuada per part dels nens és molt difícil de verbalitzar, però atès que sembla jugar un paper important en el manteniment d'aquesta malaltia, ha de ser analitzat. També s'ha vist que casos de violència familiar es manifesten en FM.

El tractament no difereix massa del dels adults, incloent els fàrmacs, però ha de prestar-se especial atenció a intentar preservar al màxim la relació del nen amb el seu entorn exterior natural i l'escolaritat que, en moltes ocasions, haurà d'adaptar-se a les possibilitats reals del nen. Moltes vegades els pares estan poc predisposats a iniciar tractaments farmacològics als nens i no hauria de ser així, doncs l'objectiu prioritari és el manteniment del contacte amb l'entorn.

Gairebé sempre, el suport psicològic, tant al nen com a la família, és molt necessari. És important dissenyar i mantenir un programa d'activitat física assumible que no ocasioni increment de la fatiga al dia següent.

Encara que ens agradaria afirmar el contrari, la FM en el nen no sembla tenir molt millor pronòstic que en l'adult. Segons diferents sèries de seguiment, a mig termini, les millores oscil·len entre el 40 i 73% dels casos i les remissions absolutes estan entorn el 21% als cinc anys del diagnòstic.

En els nens i adolescents és especialment important no demorar el diagnòstic, per tant, davant un quadre com el referit, mantingut durant un mes o més, el nen ha de ser enviat i valorat per un reumatòleg.

Els reumatòlegs hem de millorar el nostre coneixement sobre la FM infantil i les connotacions específiques de l'aplicació dels criteris del Col·legi Americà de Reumatologia per al seu diagnòstic. La sensibilització dels pediatres i de l'administració referent a aquesta malaltia és molt important, doncs la falta de reconeixement, diagnòstic i mesures d'adaptació, poden dur-nos a seqüeles permanents derivades de la impossibilitat de mantenir una vida diària pròxima a la normalitat.

Dra. Violant Poca Dias
Servei de Reumatologia - Clínica CIMA (Barcelona) - Cap Assistencial
www.institutferran.org
www.cimaclinic.com

La fibromiàlgia és una malaltia d'etiologia desconeguda que es caracteritza per dolor crònic generalitzat que el pacient localitza en l'aparell locomotor. El símptoma dolor és, sens dubte, l'eix principal de la fibromiàlgia i les seves característiques són les que permeten el diagnòstic de la mateixa.
L'experiència dolorosa és una sensació absolutament personal i subjectiva però presenta unes característiques comunes en aquesta malaltia com són el seu patró crònic i la seva distribució per àmplies zones corporals. El llindar del dolor en aquesta malaltia es troba més baix del que és normal, sent necessaris estímuls de menor intensitat per a provocar dolor.

Encara no s'ha trobat la causa ni els mecanismes que la provoquen. En general els investigadors coincideixen en què la fibromiàlgia és una condició d'origen cerebral i no una malaltia del sistema nerviós perifèric ni dels teixits musculoesquelètics. S'han descrit anormalitats neuroquímiques en diferents nivells cerebrals. Estudis recents indiquen que en els pacients amb fibromiàlgia existeix una alteració dels mecanismes del processament del dolor, probablement per un desequilibri en els neuromoduladors del sistema nerviós central. Així s'han trobat nivells fins a tres vegades més alts de substància P en el líquid cefaloraquidi. La presència d'aquest pèptid afavoreix la transmissió dels estímuls dolorosos perquè facilita l'estimulació de les vies doloroses per altres neurotransmissors. Resulta interessant comprovar com la serotonina, neurotransmissor que actua com inhibidor, al costat de noradrenalina i encefalina, en les vies de transmissió del dolor a nivell de l'asta posterior de la medul·la espinal, està en nivells deficients en pacients afectats de fibromiàlgia. Aquest dèficit és la base que justifica l'ús de fàrmacs inhibidors de la recaptació de serotonina que intenten suplir aquesta manca, encara que els seus resultats no siguin tan bons com caldria esperar. A més amb tècniques de ressonància magnètica funcional s'ha observat un augment del flux sanguini cerebral en zones activades per estímuls dolorosos i la quantitat d'estímul necessària per activar aquestes zones en els pacients amb fibromiàlgia és menor que en persones sanes.

Pel que fa al tractament de la fibromiàlgia i en particular del símptoma dolor, convé recordar que els fàrmacs han d'utilitzar-se com a part d'un programa ampli que combini les diferents modalitats terapèutiques.

Amb la finalitat d'evitar la sobremedicació i prevenir desil·lusions, la meta hauria de ser la consecució d'alleugeriment simptomàtic, no la curació de la malaltia.

En la pràctica clínica, la teràpia analgèsica en la fibromiàlgia es basa en l'administració amb major o menor evidència d'eficàcia d'analgèsics i antiinflamatoris, relaxants musculars, antidepressius tricíclics, inhibidors de la recaptació de serotonina, noradrenalina i agents antiepilèptics, existint molts altres fàrmacs amb discret suport d'assaigs clínics publicats. És convenient evitar la polifarmàcia i tenir en compte la particular sensibilitat d'aquests pacients als agents sedants per tal d'evitar efectes secundaris.

Cal recordar finalment la importància de l'exercici físic aeròbic moderat en qualsevol de les seves modalitats i el tractament psicològic, que han demostrat en nombrosos estudis eficàcia tant en el símptoma dolor com en l'impacte global de la fibromiàlgia en la vida dels pacients.

Pedro Giralt Celiméndiz
Reumatòleg de l'Hospital Sant Bernabé. Berga.

Quan vam realitzar aquest treball, els estudis sobre la problemàtica sexual en pacients amb fibromiàlgia eren pràcticament inexistents a Espanya i molt escassos a nivell internacional. No obstant això, la nostra experiència a la consulta era que existien importants dificultats en aquest tema, encara que els pacients no ho comentaven als professionals sanitaris per diferents causes.(...) Volíem saber amb quina freqüència apareixien els problemes sexuals en els pacients amb fibromiàlgia, en què consistien exactament, a quines persones els passava, quin impacte tenia aquest tema en la vida del pacient i en la seva relació de parella i, finalment, si aquestes qüestions es comentaven o no als metges i per què. Per això, vam seleccionar una mostra de 25 dones diagnosticades de fibromiàlgia i ateses a la nostra consulta de fibromiàlgia de l'Hospital Miguel Servet de Saragossa. (...)

Els resultats que vam obtenir de les entrevistes individuals i de les sessions de grup realitzades van ser les següents:

1.- Les relacions sexuals són escasses i insatisfactòries: Més del 90% dels pacients va definir així les seves relacions sexuals. Respecte a la seva freqüència quantitativa, la mitjana es trobava en 1 vegada cada dos mesos, sent excepcional el nombre de pacients que presentava una freqüència superior a 1 coit al mes. Tots ells confirmaven que la malaltia havia modificat de forma important els seus hàbits sexuals i, encara que la majoria d'elles es definien com “no molt actives sexualment” abans de patir la malaltia, consideraven que havien disminuït la freqüència de les relacions a menys d'un terç de l'activitat sexual prèvia.

Respecte a les causes que poden influir en aquest procés, els pacients en destaquen tres:
a) El dolor muscular/articular: La majoria d'elles descrivien les dificultats que els produeix el dolor, principalment articular, però també muscular. Afirmaven la limitació per a trobar la postura adequada, la necessitat d'utilitzar múltiples coixins o accessoris que minimitzin les molèsties durant el coit, i de com havien d'escurçar la seva durada i el joc sexual previ forçant el clímax en el mínim temps possible abans que aparegués el dolor. També asseguraven que un dels seus pensaments principals durant el coit és el dolor que van a haver d'afrontar durant els dies posteriors com a conseqüència dels esforços extraordinaris realitzats durant l'acte sexual, i com aquests pensaments els desmotivaven a l'hora de realitzar l'acte i disminuïen la libido.
b) El dolor ginecològic: En la nostra mostra, almenys un terç de les pacients, descrivia com una causa important de la deterioració de les relacions sexuals, problemes ginecològics tipus dèficit en la lubrificació.

2.- Aquest problema no es parla amb els metges: El 80% dels pacients confirmaven que mai havien parlat sobre aquest tema amb cap dels seus metges. Les raons que al·leguen per a no parlar-ne són: a) Perquè el metge no ho pregunta b) Perquè no és important (diuen que ja s'hi han acostumat) o perquè pensen que no té solució. Cal destacar que en els grups de pacients o en reunions amb altres persones de l'associació de fibromiàlgia, ocasionalment surt aquest tema i se senten alleujades al poder comentar-lo, perquè descobreixen que és molt freqüent.

3.- Relació amb la parella: Més de la meitat de les pacients opina que els seus marits tenen una gran paciència i que no ha alterat substancialment la relació afectiva encara que sí, lògicament, la sexual. En els primers anys, l'impacte de la malaltia sobre la funció sexual ha pogut produir incomprensió i dificultats però, amb el temps, la majoria dels marits han mostrat un suport important i les pacients senten que la relació conjugal és bastant satisfactòria. No obstant això, consideren que és molt major la incomprensió en l'aspecte físic, és a dir, en el repartiment de tasques de la casa, ja que les parelles (i sobretot els fills joves) no els ajuden tant i, fins i tot, els recriminen ocasionalment que no siguin capaços de treballar tant com abans.

4.- Tipus d'afectació sexual: Quan les pacients descriuen l'afectació sexual que els produeix la fibromiàlgia la que relaten més freqüentment és la disminució del desig sexual per la por als dolors que van a patir durant els dies següents al coit. Les dificultats en lubrificació és el segon tipus més freqüent, encara que algunes ho atribueixen a l'edat premenopàusica, que és quan moltes vegades apareix la malaltia. No obstant això, no semblen existir problemes per arribar a l'orgasme quan es tenen relacions sexuals.

En conclusió, la fibromiàlgia produeix una limitació important en la funció sexual dels pacients degut, principalment, a l'important dolor osteomuscular al que s'associa durant l'acte sexual i a la disminució del desig sexual per la por al dolor que va a produir en els dies posteriors al coit.(...) L'exposició d'aquest tema en els grups va ser alliberador per a moltes pacients, perquè els va fer prendre consciència que el seu cas no és únic, i que aquesta conseqüència de la fibromiàlgia és molt freqüent.

Dr. Javier García Campayo
Psiquiatra Hospital Miguel Servet i Universitat de Saragossa

El dolor constitueix un fenomen psicològic que posseeix diverses característiques que van més enllà de la intensitat, la localització o la durada d'una sensació dolorosa. Així, la definició científica més recent ja recull la idea que el dolor representa una experiència sensorial i emocional desagradable. De la mateixa manera, les investigacions recents han posat de manifest que altres factors psicològics com l'atenció, la memòria, les emocions o el context social poden modificar la percepció del dolor. En definitiva, experimentar el dolor és un comportament complex controlat pel sistema nerviós que permet l'adaptació dels individus al seu medi ambient. Aquesta capacitat per a processar el dolor posseeix, almenys, tres funcions adaptables en els individus sans: en primer lloc, el dolor serveix com a senyal d'alarma per a indicar l'existència d'un dany corporal; així mateix, l'experiència del dolor permet que l'individu iniciï conductes que ajudin a reparar el dany corporal sofert; finalment, l'expressió del dolor permet advertir a altres individus sobre l'existència d'un perill que podria danyar-los a ells també.

En el cas de la fibromiàlgia (FM), igual que ocorre en altres síndromes de dolor crònic, la percepció del dolor es perllonga excessivament en el temps, perdent les seves funcions originals i afectant l'estat psicològic i social dels pacients. Així, resulta probable que aquesta prolongació en el temps d'una percepció dolorosa provoqui canvis profunds en el sistema nerviós i, per tant, en l'estat psicològic de les persones que ho pateixen. No obstant això, encara constitueix un desafiament per a la ciència desvetllar quins són els mecanismes que transformen i mantenen el dolor crònic. La nostra línia d'investigació es centra a analitzar els efectes que té la percepció del dolor de forma continuada sobre el funcionament emocional i cognitiu en els pacients amb FM. En particular, els nostres treballs parteixen de la hipòtesi que el dolor crònic ocasiona canvis importants en el funcionament cerebral dels pacients que afecten, per tant, en el processament de la informació sensorial, emocional i cognitiva. Per a això, les nostres investigacions utilitzen instruments d'avaluació neuropsicològica, així com diverses tècniques de neuroimatge per examinar el funcionament cerebral dels pacients amb dolor crònic. Els resultats d'aquestes proves són analitzats i comparats amb els que s'obtenen d'altres grups de pacients i persones sanes.

Bàsicament, les dades obtingudes pel nostre grup d'investigació posen en relleu que els pacients amb FM posseeixen una sèrie de característiques neuropsicològiques molt semblants a les que presenten altres pacients que pateixen dolor de forma crònica a causa d'una lesió corporal, però significativament diferents a les que mostren les persones sanes. En aquests treballs s'ha examinat, per exemple, quin és el llindar de dolor, és a dir, la quantitat d'estimulació necessària per a experimentar una sensació dolorosa mitjançant proves de calor, fred o pressió. Així mateix, hem analitzat com el cervell rep i interpreta aquesta informació sensorial i com determinats factors emocionals i socials poden influir sobre aquest processament cerebral.

Pel que fa als llindars per al dolor, hem confirmat no només que els pacients amb FM presenten llindars més reduïts que les persones sanes, és a dir una major sensibilitat per al dolor en aquelles zones corporals que els pacients identifiquen habitualment com punts sensibles, així com en altres zones que no solen considerar-se com doloroses. Aquesta major sensibilització cap al dolor posseeix algunes característiques diferencials entre els pacients amb FM. Així, per exemple, quan l'estímul nociu s'aplica de forma repetida i es fa una breu pausa entre dues sessions d'estimulació (60 minuts), les persones sanes presenten un patró de resposta similar en ambdues sessions. Per contra, els pacients amb FM són molt més sensibles cap a l'estímul nociu en la segona que en la primera sessió.

Un segon exemple dels nostres treballs sobre la sensibilitat al dolor il·lustra com el processament de la informació dolorosa també es veu influenciat significativament per factors socials en els pacients amb FM. En una investigació realitzada conjuntament amb científics de la Universitat de Tubinga (Alemanya), es va examinar la sensibilitat al dolor en dues condicions diferents: a) quan el pacient estava només amb l'experimentador, i b) quan es permetia que una persona pròxima i rellevant per al pacient estigués present durant el mesurament. L'anàlisi de les dades va posar de manifest que la sensibilitat cap al dolor es reduïa significativament quan els pacients amb FM eren examinats en presència de les persones rellevants comparat amb la situació “sol davant de l'experimentador”; mentre que no es va observar cap diferència en un grup de persones sanes. És a dir, es va observar que la presència i el suport d'una persona rellevant afavoreixen una reducció en la percepció del dolor en els pacients amb FM, però no en les persones sanes.

Aquests resultats suggereixen l'existència d'un mecanisme fisiològic relacionat amb una exagerada excitabilitat del sistema nerviós, que seria responsable de produir una sensibilització anormal en les vies que processen la informació del dolor. D'altra banda, el fet que factors externs com la presència d'una persona pròxima puguin modificar la percepció del dolor subratlla el caràcter multidimensional que posseeix el fenomen del dolor i el paper rellevant que juguen altres factors psicosocials en el seu manteniment de forma crònica.

En els últims anys s'ha produït un avenç important en el coneixement de les bases neurobiològiques de la percepció del dolor, identificant-se una sèrie de regions en el cervell que intervenen en diferents aspectes del processament del dolor entre les persones sanes. En aquest sentit, la nostra línia d'investigació s'ha centrat en l'avaluació del processament cerebral del dolor entre pacients amb FM. La utilització de tècniques de registre de l'activitat cerebral (EEG, imatges de ressonància magnètica funcional) juntament amb tasques d'estimulació sensorial, ens està permetent analitzar les possibles alteracions que presenten els pacients amb dolor crònic durant el processament de la informació sensorial. Així, per exemple, les investigacions més recents del nostre laboratori han revelat que les respostes cerebrals davant l'estimulació tàctil repetida són majors entre els pacients amb FM que entre les persones sanes. D'altra banda, hem observat que els pacients amb FM presenten una resposta cerebral més marcada i una percepció del dolor més intensa quan l'estimulació tàctil té lloc en un context emocionalment negatiu (per exemple, durant la visió d'imatges desagradables), comparat amb un context emocionalment positiu (visió d'imatges relaxants). Resulta interessant que aquest mateix tipus d'estimulació no desencadeni diferències significatives en les respostes cerebrals o la percepció del dolor entre pacients amb dolor musculoesquelètic d'origen orgànic (radiculopaties, artritis reumatoide) o, fins i tot, que l'estimulació tàctil generi respostes cerebrals més reduïdes en la condició emocional negativa que en la positiva entre les persones que no pateixen dolor crònic. En relació amb aquests resultats, cal assenyalar que la presència d'una persona rellevant per al pacient amb FM no només redueix la percepció del dolor, sinó que també redueix les respostes cerebrals davant l'estimulació tàctil repetida. Per això, és probable que aquestes alteracions en el processament cerebral de la informació tàctil estiguin directament relacionades amb el nivell de dolor que experimenten les persones amb FM. En definitiva, tots aquestes dades suggereixen una important influència de factors emocionals negatius i socials sobre la percepció del dolor i el processament cerebral de la informació tàctil entre els pacients amb FM. Les futures investigacions haurien d'esclarir fins a quin punt aquestes alteracions psicofisiològiques que presenten els pacients amb FM constitueixen marcadors clínics estables que puguin ser utilitzats terapèuticament per a la reducció de la deterioració psicològica, social i laboral que pateixen aquests pacients.

Dr. Pedro Montoya
Departament de psicologia
Universitat de les Illes Balears i Institut Universitari de Ciències de la Salut (IUNICS)
Palma

A causa de les característiques d'aquest gas són moltes les seves indicacions en Medicina, sent una d'elles el tractament de la Fibromiàlgia Reumàtica (FM) i la Síndrome de Fatiga Crònica (SFC). Encara que ambdues patologies tenen entitat pròpia, també és cert que tenen en comú certs trets. En primer lloc ambdues són malalties d'etiologia desconeguda i ara per ara només podem apuntar possibles causes però no sabem exactament què les produeix. Arribem, en ambdós casos, al seu diagnòstic per exclusió d'altres patologies ja que no disposem a l'actualitat de cap marcador analític o morfològic específic. Això comporta el fet que el tractament a l'actualitat no pugui ser curatiu sinó que serà sempre un tractament simptomàtic o de suport.

Tant la FM com la SFC cursen amb cansament i sensació d'esgotament tant físic com intel·lectual amb dificultat per a la realització de tasques de manera perllongada.

El tractament sistèmic de l'ozonoteràpia, l'autohemoteràpia va encaminat a millorar l'aportació d'oxigen a nivell de tots els teixits del nostre organisme, millorant l'estat general dels pacients. Els pacients diagnosticats de FM i SFC tenen un cert grau de hipòxia a nivell muscular, amb el que és fàcilment entenedor que el tractament, gràcies a aquest augment de l'oxigenació a nivell tissular, afavoreixi la possibilitat d'iniciar de forma progressiva exercici físic moderat, un dels tractaments que segons el Document de Consens sobre Diagnòstic i Tractament de la Síndrome de Fatiga Crònica a Catalunya ha demostrat una eficàcia real en la teràpia d'aquesta patologia.

Addicionalment els pacients afectats de FM presenten dolor a la pressió en determinats punts, denominats per alguns autors “punts gatell”. L'ozó aplicat subcutàniament o intramuscularment en aquests punts produirà un efecte antiinflamatori i analgèsic amb important disminució del dolor en el territori tractat. Això és de gran importància ja que només un 30 % dels pacients afectats de FM responen favorablement al tractament farmacològic amb AINES (antiinflamatoris no esteroideos) o analgèsics i han de conviure amb el dolor gairebé diàriament.

Els tractaments es realitzen de forma ambulatòria dues vegades per setmana les dues primeres setmanes, per a continuar una vegada per setmana. Tractarem primer els punts que produeixin un dolor més intens i anirem continuant fins a la desaparició del mateix. El nombre de sessions necessàries sol ser de 10 i després es realitzaran tractaments de manteniment segons l'estat de cada pacient.

El tractament no té efectes secundaris ni complicacions, podent realitzar-se a qualsevol edat. Els pacients solen experimentar una millora del seu estat general a partir dels tres primers tractaments sistèmics i una disminució del dolor gairebé des de l'inici de la teràpia.

Dra. Gloria Rovira Duplá
Directora de la Unitat d'Ozonoteràpia de la Clínica Quirón de Barcelona
Institut Català d'Ozonoteràpia

Actualment, tots els pacients que s'han de sotmetre a qualsevol tipus de cirurgia, passen per una visita de preanestèsia. Un apartat molt important dins d'aquesta visita és el de saber si el pacient consumeix drogues, tant d'aquelles farmacològiques i per tant permissibles, com són els tranquil·litzats, hipnòtics... com d'aquelles prohibides per la nostra societat com el haixix, cocaïna... O aquelles drogues legals per la nostra societat i que són motiu de controvèrsia, em refereixo al tabac i a l'alcohol. Totes són drogues, algunes legalitzades per la nostra cultura i altres no.

En primer lloc cal definir què és una droga: Una droga és una substància natural o sintètica que altera l'estat d'ànim, la percepció, la realitat i provoca dependència, és a dir, desig de seguir consumint-la per retrobar el benestar que provoca. Podem agrupar les drogues en diferents grups segons l'efecte que produeixen:

- Analgèsics euforitzants: S'utilitzen per calmar el dolor tant agut com crònic. Són la morfina, la metadona, etc.
- Hipnòtics i sedants: Utilitzats per la gent gran. És un greu problema perquè donen inestabilitat postural, confusió i caigudes. Es constata un augment del consum d'aquests fàrmacs entre la població més jove.
- Substàncies estimulants: Són l'alcohol, amfetamines, cafeïna, cocaïna, etc.
- Substàncies psicoal·lucinògenes: haixix, LSD, mescalina, etc.
- Altres: Tabac, èxtasi, etc.

(...) Podem afirmar que les societats, com més primitives són, més utilitzen drogues naturals, ja sigui amb finalitat curativa o no, i que, a mesura que aquestes societats es van desenvolupant, van introduint drogues químiques i sintètiques. (...)

Per acabar, crec que hem de fugir del concepte de drogues bones i drogues dolentes, de drogues legals i les il·legals, de persones drogoaddictes i acceptades perquè consumeixen drogues comercialitzades per la nostra societat i dels que consumeixen drogues prohibides per la nostra societat. El resultat és que totes aquestes persones prenen substàncies que creen dependència i addició i que no hem de marginar ningú per aquest motiu ja que en definitiva, tots depenen de la seva droga. Per últim vull dir que dins la meva especialitat que és l'anestesiologia, gràcies a moltes d'aquestes drogues (heroïna, morfina, metadona, cocaïna, ketamina, etc.) ens permet un treball diari de qualitat i un benefici per a molts pacients. Aquesta és la part positiva de les drogues. Últimament s'està parlant molt del cànnabis sativa o marihuana (droga d'origen vegetal) a la nostra societat, però que se li han descobert propietats terapèutiques molt importants i cal dir que és una de les drogues que crea menys addició.

Dr. Pep Canudas Rovira
Anestesiòleg - Hospital Sant Bernabé (Berga)

La fibromiàlgia és una síndrome crònica que clínicament es defineix basant-se en tres eixos simptomàtics que són: dolors músculoesquelètics, astènia i trastorns del son.

El dolor muscular general constitueix el símptoma més destacat de la fibromiàlgia. Freqüentment la intensitat del dolor varia en funció de l'hora del dia, el nivell d'activitat física, el clima, la fatiga i els patrons de son. Es calcula que a Espanya estan afectats entre un 2-3% de la població, sent més freqüent en dones que en homes. La causa de la fibromiàlgia és desconeguda, no obstant, sembla fonamental el paper de la serotonina en aquest trastorn.

La fibromiàlgia ha estat reconeguda per la OMS i avui en dia es diagnostica basant-se en els criteris descrits pel col•legi Americà de Reumatologia (criteris actualment qüestionats per alguns especialistes).

(...)

Algunes investigacions demostren que la pertorbació del son profund altera moltes funcions crítiques del cos, com la producció de substàncies químiques necessàries per a reparar el teixit muscular, així com la percepció del dolor per part de la persona. Així doncs, sembla clar que els trastorns de son, a més de constituir símptomes per ells mateixos, poden agreujar els símptomes de la fibromiàlgia. Els símptomes clàssics de l'insomni estan generalment absents. La queixa principal del pacient gira al voltant dels efectes diürns d'un son no reparador, lleuger i inestable. La vigília és viscuda com difícil, amb dolor i fatiga.

Els estudis polisomnogràfics han permès confirmar aquestes alteracions en el son del pacient amb fibromiàlgia. Si es comparen amb subjectes normals d'igual edat, s'observa una disminució del son lent i profund, en particular de la fase 4. Aquestes alteracions són comparables amb les quals apareixen en els insomnis crònics excepte en la latència de son que apareix normal en la fibromiàlgia (Taula III).

Respecte a la microarquitectura, l'alteració més significativa és la descrita per Moldofsky ja l'any 1975 i que consisteix en l'aparició en el EEG d'activitat alpha normal durant el son profund. És l'anomenat patró “alpha- delta sleep” que consisteix bàsicament en la irrupció d'ones alpha durant el son profund no REM provocant microdespertades. Aquest patró anormal alpha-delta sleep és característic de la fibromiàlgia però no és específic d'aquesta. Pot també observar-se en els insomnis, pacients depressius, pacients amb dolor crònic sigui quina sigui la seva etiologia (Taula III). Aproximadament en el 50-60% dels casos de fibromiàlgia, durant el son apareixen moviments periòdics de les extremitats inferiors –mioclonus- que, depenent de la intensitat, poden agreujar encara més els problemes de son en aquest grup de pacients. El tractament de la fibromiàlgia anirà dirigit a millorar la qualitat de son i a reduir el dolor. La polimedicació serà una constant en aquests pacients (analgèsics, hipnòtics, ansiolítics…)

(...)

És clara la complexitat del diagnòstic i sobretot el tractament de fibromiàlgia i dels seus símptomes associats. Respecte al tractament dels problemes de son, els hipnòtics no benzodiacepínics semblen els més indicats per a aquests casos ja que no afecten els paràmetres respiratoris del pacient i sobretot respecten l'estructura del son a diferència de la majoria d'hipnòtics benzodiacepínics que treuen son profund. De la mateixa manera, el tractament amb antidepressius sembla molt oportú perquè sembla clar el paper modulador de la serotonina en els trastorns de son en general i en la fibromiàlgia en particular. De fet, en la majoria dels pacients amb fibromiàlgia els antidepressius tricíclics i/o inhibidors selectius de la recaptació de serotonina (ISRS) semblen millorar significativament el son nocturn a més de millorar l'estat anímic. Finalment, juntament amb el tractament farmacològic, consideren útil aplicar les mesures d'higiene del son i les tècniques congnitivoconductuals destinades a aconseguir un major grau de autocontrol i autoeficàcia en les seves dificultats amb el trastorn en general i amb el son en particular.

Fco. J. Segarra Isern
Psicòleg Clínic Especialista en alteracions del son.
Institut DEXEUS. Clinica del son DR.ESTIVILL

La fibromiàlgia és una malaltia comuna que es caracteritza per dolors generalitzats, formigueigs, trastorns de son, fatiga i certs punts dolorosos característics. Aquest trastorn afecta preferentment les dones, la seva incidència augmenta amb l'edat i s'associa a cefalea en la meitat dels casos, fonamentalment migranyes.

La migranya és un dels tipus de cefalees més freqüents i afecta aproximadament al 12-15% de la població. Es caracteritza per crisis de dolor molt intenses de diverses hores o dies de durada que solen localitzar-se a un costat del cap i es descriuen generalment com un batec o pulsació. El dolor pot acompanyar-se de nàusees, vòmits, hipersensibilitat a la llum i al soroll, i empitjorament amb l'activitat física. És tres vegades més freqüent en les dones que en els homes i comença generalment durant l'adolescència, amb un pic màxim d'incidència entre els 20 i els 30 anys.

Entre els pacients amb fibromiàlgia s'ha observat que la incidència de migranya és molt major que en la població general, i quan s'estudien pacients amb migranya aproximadament un terç d'ells pateixen fibromiàlgia. El grup de migranyosos amb fibromiàlgia sofreix generalment mals de cap més freqüents i incapacitants, i presenta amb més freqüència trastorns de son i símptomes de depressió.

Aquests descobriments han portat a pensar que la fibromiàlgia i la migranya podrien tenir una sèrie de causes comunes entre les quals es troben: alteracions en alguns neurotransmissors com la serotonina, canvis hormonals (afectant l'alliberament de melatonina, i hormones de l'eix hipothalamo-hipofisari), trastorns immunològics o alteracions en una part de les cèl•lules denominades mitocòndries. No obstant això fins a la data la relació entre ambdues patologies és desconeguda.

El diagnòstic de migranya és senzill i es realitza utilitzant els criteris diagnòstics internacionalment acceptats. Si el pacient compleix aquests criteris clínics i no hi ha alteracions en l'exploració neurològica no es necessiten altres proves per al diagnòstic de migranya. No obstant això, davant un pacient amb cefalea i fibromiàlgia és necessari excloure una sèrie de processos com anèmia, problemes tiroideos, trastorns de son (apnees de son, síndrome de cames inquietes), patologia infecciosa, malalties reumàtiques o problemes musculars. Cal, a més, valorar acuradament la possibilitat que el malalt sofreixi una malaltia psiquiàtrica associada, com depressió o trastorn d'ansietat, que si no és diagnosticada i tractada impediran una adequada recuperació.

El tractament dels pacients amb fibromiàlgia i migranya inclou una sèrie de mesures no farmacològiques, tractament analgèsic per a la cefalea i en alguns casos tractament preventiu de la migranya. Entre les mesures no farmacològiques destaquen l'exercici físic moderat, una adequada higiene de son i la psicoteràpia. La psicoteràpia és especialment útil per al maneig de l'estrès, el desencadenant més freqüent de la migranya i que empitjora també la fibromiàlgia.

El tractament de la migranya pot realitzar-se amb analgèsics simples com paracetamol o antiinflamatoris, però els fàrmacs més eficaços per a tractar les crisis són els denominats triptans. Aquest grup de medicaments són específics per a la migranya, per tant no milloren les molèsties generalitzades de la fibromiàlgia, i estan contraindicats en persones amb problemes circulatoris (infart agut de miocardi, arteriopatia perifèrica). Els pacients amb fibromiàlgia i migranya han de tenir especial cura amb el consum excessiu i diari d'analgèsics per a no desenvolupar una cefalea crònica que apareix diàriament i que es produeix com a conseqüència de l'abús de medicació analgèsica.

En aquells pacients on la migranya sigui molt freqüent (més de 3 crisis mensuals) es recomana iniciar un tractament preventiu. El tractament preventiu pretén reduir la freqüència i intensitat de les crisis de migranya, millorant la qualitat de vida del pacient i evitant el consum excessiu d'analgèsics. En els pacients amb migranya i fibromiàlgia podrien utilitzar-se com preventius antidepressius tricíclics, alguns antiepilèptics com la gabapentina i determinades vitamines. Tant l'antidepressiu amitriptilina com la gabapentina poden millorar la migranya i els dolors generalitzats associats a la fibromiàlgia. L'amitriptilina és especialment útil per a tractar alhora els símptomes de depressió i els problemes de son, i en aquells pacients que a més de migranya sofreixen cefalea tensional. Entre les vitamines destaca el coenzim Q10, que pot utilitzar-se per a la prevenció de la migranya i que fins i tot podria millorar lleugerament la fatiga associada a la fibromiàlgia.

Dr. Pablo Irimia Sieira
Unitat de Cefalees. Departament de Neurologia.
Clínica Universitària. Universitat de Navarra

La fibromiàlgia és un problema de salut que afecta aproximadament el 2.4% de la població més gran de 20 anys, la qual cosa suposa uns 800.000 afectats a Espanya.

Però no és la prevalença el que fa de la fibromiàlgia un repte important, sinó el fet de tractar-se d'un trastorn crònic pel qual no existeix cura en l'actualitat i això sovint comporta una autèntica crisi existencial al pacient.

L'ampli ventall de símptomes i síndromes associats que provoca, així com el particular estat psicològic d'aquests pacients, requereix una base de coneixements interdisciplinaris àmplia per part del metge, a més a més de comprensió i empatia.

Donada la heterogeneïtat dels pacients que poden ser diagnosticats de fibromiàlgia, l'abordatge terapèutic haurà de ser considerat de forma individualitzada. Un metge no pot optimitzar el tractament d'un pacient amb fibromiàlgia sense una completa avaluació mèdica i psicològica. Per això cal escoltar-los i dedicar-los el màxim de temps.

En un sistema de salut pública com el nostre i en un procés tan prevalent, la funció de metge de família és fonamental. Correspon al metge d'atenció primària la detecció dels casos i la seva adequada atenció. El paper del doctor és informar correctament el pacient, alliberant-lo de la peregrinació de metge a metge i el maneig dels casos lleus, mitjançant programes en els quals es ressalti el paper actiu del pacient, la prescripció d'exercici físic i l'ús adequat de fàrmacs d'alguna utilitat.

Al reumatòleg, com a especialista de les malalties mèdiques de l'aparell locomotor (no traumàtiques ni quirúrgiques), li correspondrà la confirmació diagnòstica en casos seleccionats, el suggeriment d'un pla terapèutic i l'avaluació d'altres processos musculoesquelètics concomitants que, amb freqüència, coincideixen en un pacient amb fibromiàlgia.

Un nombre substancial de pacients amb fibromiàlgia són refractaris al tractament “bàsic” i requereixen ser atesos per equips multidisciplinaris integrats per diferents especialitats. El psiquiatre avalua el pacient amb alteracions de l'estat d'ànim importants i controla els complicats règims psicofarmacològics. El psicòleg, que mitjançant tècniques cognoscitivoconductals i de reducció de l'estrès, ensenya els pacients a enfrontar-se amb els problemes més que no pas a sentir-se'n víctimes. També seran de gran ajuda l'anestesista o expert en el dolor; el metge rehabilitador, el fisioterapeuta, l'entrenador físic... etc.

Per últim cal ressaltar la importància de les associacions de malalts per la informació que proporcionen a pacients i familiars, així com per les seves accions dirigides a la divulgació, la sensibilització, la reivindicació i les accions de suport.

Dr. Pedro Giralt Celiméndiz.
Reumatòleg de l'Hospital de St. Bernabé

Què és?

 La Fibromiàlgia (FM) és una malaltia crònica que causa un dolor generalitzat a qui la pateix, amb una evolució de 3 mesos de durada (principalment de localització músculoesquelètica) associat a un esgotament persistent en grau variable. Com s'inicia? L'inici es produeix després d'un procés puntual que actua com a desencadenant de la malaltia. Pot tenir un origen divers:

 - Infecció vírica i bacteriana

- Traumatisme

- Accident automobilístic

- Separació matrimonial o divorci

- Conflicte familiar

- Conflicte laboral

- Altres…

Quins poden ser els símptomes?

El més important és el DOLOR. És difús i afecta gran part del cos. Provoca una sensibilitat anormal a la pressió digital en unes zones anatòmiques específiques del cos (mínim 11 punts fibromiàlgics d'entre 18 possibles). S'acompanya d'altres alteracions com la rigidesa articular, el trastorn en la qualitat i quantitat de son, mareigs, cefalees, còlon irritable, etc. El cansament apareix amb freqüència. Pot estar precedida o acompanyada de depressió.

Com s'obté un diagnòstic?

El diagnòstic és fonamentalment clínic i per exclusió d'altres malalties amb símptomes semblants. Les anàlisis de sang, radiografies i altres proves complementàries són normals i no desvetllen cap tipus de malaltia, pel que és freqüent que la malalta passi per diferents especialistes sense que la malaltia sigui detectada.

A qui afecta?

Segons diferents estudis s'estima que la pateixen entre el 1 i el 3% de la població, el que suposa entre 400.000 i 1.200.000 persones a Espanya. En el 90 % dels casos, es tracta de dones de mitjana edat, sent el seu inici molt poc freqüent en la infància o a partir dels 65 anys.

Quina és la causa?

És desconeguda. Es creu que els símptomes d'aquesta malaltia són causats per la disminució de les substàncies que habitualment regulen la sensació de dolor, especialment la serotonina. Aquesta disfunció produeix un trastorn en la percepció, transmissió i modulació de l'estímul dolorós, baixant el llindar de percepció del mateix. Els mecanismes de regulació del dolor quedarien alterats quan s'hi afegeixen factors agreujants com l'estrès, el cansament i les alteracions del soni. No s'ha detectat cap alteració orgànica objectiva que permeti explicar la base física d'aquest trastorn.

Es pot guarir?

 La Fibromiàlgia és una malaltia sense perill per a la vida, encara que persistent i que, en aquests moments, no té un tractament curatiu. No obstant, es poden millorar molts dels seus símptomes. És necessari aprendre a conèixer els factors que milloren o empitjoren l'estat general. Hem d'evitar els factors agreujants i és important adaptar-se al curs de la malaltia. Tractament Actualment no es disposa d'un tractament curatiu per a la Fibromiàlgia. Avui en dia, l'objectiu és l'alleugeriment dels símptomes i l'adaptació del malalt. El metge i el pacient han de desenvolupar un programa adaptat individualment. L'abordatge terapèutic inclou els analgèssics, antiinflamatoris, reguladors del son i les teràpies conductuals-cognitives. Els antidepressius són fàrmacs que, pel seu perfil d'augment de la serotonina són molt indicats per a pujar el llindar de percepció del dolor. L'exercici moderat és recomanable. Els massatges poden ser beneficiosos segons el malalt.

És invalidant?

No tots els afectats de Fibromiàlgia presenten el mateix grau clínic. La severitat de la simptomatologia varia d'un pacient a un altre. A més, la intensitat pot ser fluctuant en el temps. El curs de la Fibromiàlgia és imprevisible i s'alternen períodes de relativa remissió amb “brots” o “crisis”. En la majoria d'afectats, la malaltia pot ser controlada satisfactòriament. Només en alguns és severa i arriba a ser realment invalidant.

Dr. Ferran García

Reumatòleg Director de l'Institut Ferran de Reumatologia

 www.institutferran.org

Si bé no es coneix la manera de guarir la fibromiàlgia, sí que és possible millorar la salut relacionada amb la qualitat de vida de les persones que la pateixen mitjançant exercici físic adequat. No obstant això, no tots els tipus, ni dosis, d'exercici físic són beneficiosos. Es precisa una dosi suficient per a millorar, però no excessiva perquè suposaria un estrès que fins i tot podria agreujar o augmentar la severitat de la fibromiàlgia. Per exemple, és freqüent que persones amb fibromiàlgia que han estat realitzant una “gran activitat física per la seva situació” en un d'aquells “dies menys dolents” sense aparent fatiga o dolor immediat, però després es troben de dos a quatre dies amb dificultats per dormir i amb dolors.

De forma pionera internacional s'ha desenvolupat un estudi en persones amb fibromiàlgia per avaluar l'efecte de tres dies setmanals d'exercici físic incloent determinats exercicis de força i mobilitat en una piscina de rehabilitació durant tres mesos, anteriorment s'havia estudiat alguna combinació amb exercici en sec, i el posterior desentrenament durant 3 mesos. Les principals conclusions indiquen que es van obtenir grans millores a la salut relacionada amb la qualitat de vida, disminució del dolor percebut, la capacitat de realitzar activitats diàries (pujar escales, aixecar- se d'una cadira, etc.) i la funció neuromuscular que s'associa com un dels mecanismes del dolor en fibromiàlgia. Així mateix, es va observar que si bé es van mantenir algunes de les millores obtingudes, la majoria es van perdre, a poc a poc, durant els tres mesos següents indicant la necessitat d'atendre a les persones amb fibromiàlgia com a pacients crònics. Una primera part d'aquests resultats poden ser consultats al número de febrer 2006 de la revista més prestigiosa de l'àrea: Arthritis Rheumatism (ACR).

Aquesta línia d'investigació està sent desenvolupada pel grup coordinat pel professor Narcís Gusi (Universitat d'Extremadura – Gusi, Tomás, Ortega, Adsuar i Olivares-; Hospital de Càceres –Alejo Leal - i la finlandesa Universitat de Jyväskylä – Arja i Keijo Häkkinen), amb l'ajuda de la Conselleria de Sanitat i Consum d'Extremadura, que inclou l'avaluació i comparança de diferents modalitats i dosis d'exercici físic des d'una perspectiva econòmica (cost-efectivitat), sanitària i de condició física. Addicionalment, aquest estudi ha ajudat a desenvolupar formes objectives d'avaluació del grau de discapacitat funcional molt útil en diferents àmbits com la investigació, sanitat i proves pericials que ajuden als tribunals a emetre els seus judicis i s'estan aplicant amb notable reconeixement.

Prof. Narcís Gusi
Laboratori de Condició Física i Qualitat de Vida
Facultat Ciències de l'Esport
Universitat d'Extremadura

Des que Hench l'any 1976 descrivís amb el nom de fibromiàlgia una sèrie de patiments musculars que es denominaven de diferents maneres, i posteriorment l'American College of Rheumatology l'any 1990 fixés els criteris per a classificar-la, no hem avançat tot el que voldríem en el coneixement de la malaltia, en el seu procés íntim de començament o en les proves precises per a diagnosticar-la, ja que no produeix alteracions analítiques ni signes radiològics. I pel que fa al tractament, només podem alleujar-la però no guarir-la. (...)

La funció principal de la boca és l'alimentació, que la fem a través de la masticació. Al mastegar fem servir les dents, que trituren els aliments i formen el bol alimentari juntament amb la saliva per iniciar la digestió. Usem els músculs masticatoris, que van des del crani a la mandíbula (únic os mòbil de la cara). Finalment, també les ATM que a manera de frontissa, permeten tota classe de moviments (obertura i tancament, avançament i reculada, lateralitat dreta i esquerra, i fins a una petita elongació). A més, les ATM, són les úniques articulacions del nostre organisme que el moviment d'una implica necessàriament el moviment de l'altra.

Això precisa, per les seves característiques anatòmiques, d'un disc bicòncau intraarticular, que separa dos compartiments sense comunicació entre sí amb dues funcions diferenciades; rotació (principi de l'obertura bucal) gràcies al compartiment inferior, i translació (continuïtat fins a la màxima obertura) depenent del compartiment superior.

Per tant, quan existeix un mal funcionament de les ATM, pot ser a causa d'una alteració d'elles: lligaments i disc, o bé, a una alteració de la musculatura que les governa, quedant entès que tant unes, les ATM, poden produir trastorns en els músculs, com els altres, els músculs masticatoris, poden produir trastorns en les articulacions.

Tot això està regit per les dents i pel seu correcte engranatge anomenat oclusió. Un trastorn en l'oclusió, com pot ser la pèrdua de dents molars, una pròtesi mal dissenyada o confeccionada o la mobilitat de les dents, implicaria haver de canviar les rutes congènites de l'arc reflex de la masticació, adoptant unes rutes adquirides per a evitar el dolor, el contacte prematur o mastegar amb les dents que quedin, i això produirà dolor. L'exemple per a una millor comprensió seria que si perdem el taló d'una sabata, al final de la jornada no ens fa mal el peu, ens faria mal el maluc, ja que aquí acaba el moviment del peu. Per tot això deduïm que hem de tenir totes les dents a la boca, ja siguin posades o recanvis mitjançant pròtesis, a fi de tenir una bona oclusió, que podríem definir com l'equilibri entre dents-músculs-ATM.

En la fibromiàlgia, es produeix una alteració del son, “m'aixeco més cansada que quan em fico al llit”. Aquesta alteració s'esdevé a l'etapa 4 del son no REM, fase al principi del son d'uns 20 minuts de durada. És quan els músculs, a través d'unes reaccions químiques, es regeneren (no hi ha un son llarg i profund, sol haver-hi molts despertaments amb poc temps de dormir, solen despertar-se al menor soroll i solen tenir dificultats per a tornar després a conciliar-lo). Aquesta fase no REM del son és curta o molt curta en la fibromiàlgia, no donant temps a la regeneració muscular, i acumula en el múscul diferents productes de degradació (catabòlits), que es produeixen en la reacció química normal que indueix a la contracció. L'augment d'aquests catabòlits dins del múscul provocarà una falta d'oxigenació i, al seu torn, aquesta falta d'oxigen (hipòxia) dóna més acumulacions de catabòlits, establint-se així un cercle que es perpetua i augmenta el procés.

Per a millorar els símptomes de la disfunció temporomandibular, es comprèn fàcilment que cal reposar les dents i rectificar l'oclusió en cas de desgastos, per mitjà de pròtesis dentals. Eliminar els catabòlits dins de la cèl·lula muscular i oxigenar al múscul hipòxic. Això ho aconseguim mitjançant unes freqüències d'ones curtes al múscul, per estimulació transcutània, TENS, que en oxigenar-lo, elimina els productes nocius acumulats i els relaxa, aconseguint dur la mandíbula a una posició de relaxació-repòs. Una vegada equilibrats els tres pilars de l'oclusió: ATM-múscul-dent, mantenim aquest equilibri amb un dispositiu, que es coneix amb el nom de fèrula, en aquest cas no ho és, si és una ortosi, ja que canvia mil·limètricament la relació entre aquests tres elements.

Seguint un protocol dissenyat per R. Jakelson (Seatle), amb un TENS que combina estímuls d'alta i baixa freqüència, dissenyat per A. Giordani (Sao Paulo), podem dir que encara que no remetem en la seva totalitat el dolor orofacial en els malalts amb fibromiàlgia, sí l'alleugem fins a fer la seva vida molt més confortable i agradable, passant d'uns valors en una Escala Analògica Visual (valors que el mateix pacient dóna) de 10 màxim dolor, a 2-3 dolor o molèsties suportables.

Dr. José M. Oliveras
Dr. en Medicina i Cirurgia
Metge estomatòleg i cirurgià Oral i maxil·lofacial
Cap secció de trastorns quirúrgics craneomandibulars de l'Hospital Universitari Virgen del Rocío. Sevilla.

La fibromiàlgia és una de les patologies més representatives de dolor crònic en la població. A més del dolor musculoesquelètic difús i generalitzat, el pacient afectat sol tenir altres símptomes acompanyants com cansament generalitzat, insomni, rigidesa matinal, etc. La varietat de símptomes que acompanyen el dolor, juntament amb la intensitat dels mateixos, permet classificar clínicament els pacients amb FM en tres grans grups: simptomatologia d'intensitat lleu, moderada i/o greu.

Estudis realitzats a llarg termini sobre la FM han demostrat que els símptomes van i vénen guardant relació amb aspectes com l'hora del dia, el nivell d'activitat, canvis climàtics, etc., per la qual cosa l'impacte que la malaltia té en la qualitat de vida de qui la pateix també varia d'una persona a altra. No obstant això, és freqüent veure com molts pacients han de reduir la seva jornada laboral i/o canviar el tipus de tasques que venien realitzant. En una quarta part dels casos els pacients amb FM es veuen obligats a abandonar els seus llocs de treball per tenir una gran incapacitat com a conseqüència del patiment de dolor crònic que sol comportar també alteracions en l'estat anímic, psicològic i sociològic d'aquestes persones.

El desconeixement sobre l'etiologia de la FM impossibilita, de moment, disposar d'una cura definitiva. El tractament és principalment simptomàtic i es prioritza sobre els aspectes clínics com el dolor i la impotència funcional que el pacient refereix. Per això disposem de diverses opcions terapèutiques que poden dividir-se en farmacològiques i no farmacològiques.

Dins de les mesures terapèutiques no farmacològiques, l'activitat física és un dels processos més assequibles i que ha demostrat la seva efectivitat en el control o disminució del dolor, de l'insomni, en la millora de l'estat psicològic i l'humor i en definitiva de la qualitat de vida dels pacients.

Segons el nivell simptomàtic referit pels pacients serà necessari que l'exercici físic sigui supervisat per professionals, no sent obligatori en els casos de simptomatologia d'intensitat lleu. Ara bé, en tots els casos és precís tenir present una sèrie de principis per evitar que la pràctica d'exercici en lloc de resultar beneficiosa indueixi a un empitjorament en l'estat del subjecte.

Els factors bàsics que s'han de tenir en compte sempre en tot programa d'activitat física són:
La freqüència i durada. S'ha d'establir el nombre de sessions setmanals, així com les combinacions entre sèries, les fases de descans i les pautes de progressió més adequades a cada pacient en funció del nivell d'afectació que presenti.
En el cas de la FM, en línies generals és recomanable començar el programa amb la realització d'exercici físic 3 vegades per setmana, dies no consecutius i amb una durada mitjana de la sessió de 20-30 minuts encara que, si fos necessari, atenent a l'estat del pacient podem plantejar un programa diari de menor intensitat i durada.
La intensitat. Resulta ser l'aspecte més complicat en tota programació d'activitat física, ja que dependrà de molts factors, entre els quals destaca per exemple, la tècnica d'execució.
A l'hora de valorar la intensitat de l'activitat física en pacients amb fibromiàlgia, creiem que una manera aconsellable és utilitzar el percentatge de freqüència cardíaca. La intensitat màxima d'un exercici l'establirem a la zona compresa entre el 60 i el 80% de la freqüència cardíaca màxima.

Habitualment els pacients afectats de FM mostren inicialment negació davant de l'activitat física com a teràpia. El dolor generalitzat que pateixen fa que se sentin incapaços d'iniciar la pràctica d'exercici físic, havent-ho intentat en ocasions de forma inadequada pel que han obtingut resultats contraris als esperats, provocant-se un increment en la intensitat del dolor. És molt important enfocar l'activitat física com una forma de reentrenar el cos, de manera que el pacient haurà de començar realitzant petites activitats com per exemple caminar, nedar, practicar ciclisme en terrenys plans o bicicleta estàtica durant un temps màxim de 10 minuts diaris. Segons vagi millorant la seva tolerància a l'exercici anirà progressant en el tipus, intensitat i durada dels exercicis. En el moment en què el pacient ja hagi augmentat la seva capacitat física i reduït la seva fatiga és important que vagi continuant realitzant de forma regular una activitat física tenint en compte que haurà d'anar augmentant progressivament la intensitat dels exercicis.

No és infreqüent que, malgrat que l'exercici físic és bo per a les persones amb FM, en algunes ocasions apareguin crisis doloroses o empitjorament en l'estat general que facin dubtar de la seva efectivitat. En aquest sentit el metge pot ajudar considerablement els pacients en aquesta fase d'adaptabilitat a l'exercici físic amb una pauta mèdica adequada. D'altra banda, és de vital importància que el malalt participi de forma activa i continuada en la pràctica d'activitat física, no esperant grans resultats a curt termini i sent conscient que de la mateixa manera que la FM s'ha anat instaurant en les seves vides, en la majoria dels casos, de forma gradual, els beneficis que poden obtenir amb la pràctica d'exercici també es produiran progressivament, començant a ser significatius a partir dels sis mesos de participació continuada.

Pel que fa al tipus d'exercicis a prescriure en el maneig de la FM, no és necessari que els mateixos siguin específics ni sofisticats, sent aconsellable realitzar exercicis aeròbics i de baix impacte (amb l'objectiu d'evitar produir lesions addicionals). És important que els exercicis proposats siguin ben acceptats per part del pacient doncs això ens ajudarà a evitar taxes elevades d'abandonament. En aquest sentit resulta molt avantatjosa la realització d'exercici grupal, ja que fomenta la participació.

En resum, els principis generals a tenir presents en la preinscripció de l'activitat física per al tractament de fibromiàlgia, són els següents:

1. - Practicar exercici físic de forma regular.
2. - Els programes d'activitat física s'han d'adaptar de manera individual a l'estat clínic del pacient, sent precís la seva instauració de forma gradual.
3. - La pràctica d'exercici requerirà sempre d'un aprenentatge de tècniques de respiració.
4. - Una sessió adequada d'activitat física haurà d'incloure una fase d'escalfament d'uns 5 minuts de durada, una fase d'exercici aeròbic suau (és l'activitat principal i es realitzarà durant 20 minuts) i finalment una fase de relaxació que inclogui una sèrie d'exercicis d'estiraments, la durada dels quals serà aproximadament de 5 minuts més.
5. - És molt important mantenir una correcta actitud durant la pràctica de l'exercici físic, evitant els gests forçats.
6. - S'ha de reduir el risc de dany muscular iniciant l'activitat amb pautes de baixa intensitat i evitant contraccions excèntriques (contracció d'un múscul mentre s'allarga la seva longitud).
7. - S'han de considerar els possibles efectes dels fàrmacs més comuns emprats en el tractament de la FM, ja que la majoria poden tenir importants implicacions en l'exercici.
8. - Convé evitar l'abandonament dels programes per part dels malalts, per això, a més d'una adequada adaptació a l'exercici és necessari que les activitats proposades siguin dinàmiques i divertides, sent recomanables aquelles que puguin realitzar-se en grup. És important que el pacient es diverteixi amb la realització de les mateixes.

I de cara als nostres pacients, la millor premissa és recordar-los que un programa d'activitat física adequadament adaptat a la seva situació clínica és una de les millors opcions de tractament existents ara com ara. Els hem de convèncer dels beneficis que poden obtenir amb l'exercici físic, fomentant la seva voluntat de contribuir de forma positiva en el seu tractament.

Montserrat Virumbrales, Metge
Agustín Acosta, Fisioterapeuta
Félix Cruz-Sánchez, Neuròleg
Grup d'estudi de fibromiàlgia. Institut de Ciències Neurològiques i Gerontològiques. Facultat de Ciències de la Salut. Universitat Internacional de Catalunya.